SKAUSMO GYDYMAS: VAISTO PARINKIMAS

Svarbus skausmo terapijos tikslas yra patologinio skausmo (lėtinio, neuropatinio) susilpninimas neslopinant fiziologinio (nocicepcinio) skausmo. Todėl, prieš skiriant vaistą, labai svarbu yra nustatyti mechanizmus, kurie yra specifiški kiekvienam skausmo tipui. 

  Prostaglandinai yra labai svarbūs komponentai uždegiminio skausmo atveju ir jungia tiek periferinius, tiek centrinius mechanizmus, todėl jų slopinimas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU), Cox-2 ar citokinų inhibitoriais, atrodo, yra logiškas pasirinkimas. Tačiau reikia turėti omenyje ir tai, kad toks sprendimas bus teisingas tik tuomet, jei prostaglandinai tiesiogiai dalyvauja sukeliant skausmą. Prostaglandinų inhibicija nebus veiksminga, jei asmuo serga neuropatiniu skausmu, atsiradusių dėl struktūrinių pakitimų centrinėje nervų sistemoje, nesant uždegiminio komponento.

 

      Diagnostikos klausimams, biologiniams mechanizmams, terapiniams pasirinkimams neuropatinio skausmo atveju toliau skiriama daug dėmesio, čia dar daug neaiškių klausimų. Kaip pirmaeiliai vaistai neuropatiniam skausmui gydyti šiuo metu įvardijami gabapentinas, lidokaino pleistras, tricikliai antidepresantai, opioidiniai analgetikai, tramadolis.

 

      Periferinė ir centrinė sensibilizacija sukelia ilgalaikius patologinius pokyčius nervų sistemoje, dėl kurių skausmas virsta lėtiniu. Kadangi Cox-2 inhibitoriai yra svarbūs periferinės ir centrinės sensibilizacijos proceso dalyviai, manoma, kad ankstyvas įsikišimas į šį procesą su Cox-2 inhibitoriais gali stabdyti ūminio skausmo perėjimą į lėtinį. Lėtinio skausmo slopinimas ženkliai pagerina gyvenimo kokybę ir veikia tiesioginius bei netiesioginius kaštus, susijusius su lėtinio skausmo gydymu.

 

      Diagnostikos priemonės, kuriomis galima nustatyti, kuris mechanizmas konkrečiu atveju kylant skausmui yra svarbiausias, būtų pats geriausias sprendimas. Dabar klinicistai daugiausia išmano apie skausmo kilmę, kas skausmą sukėlė – trauma, liga, bet beveik nieko nežino apie skausmo mechanizmą, kuris konkrečiu atveju palaiko skausmo pojūtį. Deja, kol kas nėra ir aiškių diagnostikos priemonių, padedančių į šį klausimą praktikui paprastai ir aiškiai atsakyti.

 

      Klinikinės studijos ir jų rezultatai šiuo metu yra bene vienintelis vieno ar kito vaisto klinikinio veiksmingumo patvirtinimas. Bet ir čia yra daug neaiškumų. Dabartinės analgezijos klinikinės studijos paprastai orientuojasi į ligą, sukėlusią skausmą, o ne į skausmo mechanizmą. Todėl tokios studijos atneša mažai naudos, svarstant apie tai, koks skausmo mechanizmas galėjo būti pašalintas. Nauja klinikinėse studijose būtų tai, kad siekiama atsižvelgti, pavyzdžiui, į Cox-2 lokalizacijos, kitimo parametrus, kas įgalintų kurti mechanizmais paremtus diagnostikos metodus. Pagaliau, nauji vaistai, kurie veikia tiksliai molekules bei receptorius, dalyvaujančius skausmo procese, būtų sukurti ir padėtų vykdyti lėtinio skausmo prevenciją bei gydymą. Būtų idealu, jei šie preparatai veiktų tiek periferiniame, tiek centriniame lygmenyje.

 

      Dabar kaip niekad aišku, kad multimodalinis skausmo terapijos modelis yra būtinas. Negalima toliau gydyti skausmo tik simptomiškai. Klinicistai privalo pažinti skausmo palaikymo mechanizmus ir parinkti pagal tai gydymą, kuris galėtų apimti ne vieną, bet kelias farmakologines strategijas. 

 

Lentelė. Vaistai skausmo gydymui pagal klases

Vaisto klasė Pavyzdžiai Pranašumai Trūkumai Vartojimo būdai
Opioidai Fentanilis

Hidrokodonas

Hidromorfonas

Metadonas

Morfinas

Oksikodonas

Efektyvūs visiems skausmo tipams

Įvairūs įvedimo būdai

CNS slopinimas, GI traktui poveikis, fizinė tolerancija,

išrašymo ribotumai

Tranmukozinis

Injekcinis

Geriamasis

Rektalinis

Transderminis

NVNU Diklofenakas

Ibuprofenas

Indometacinas

Naproksenas

Ketoprofenas

Ketorolakas

Salicilatai

Efektyvūs mioskeletiniam skausmui ir/ar uždegimo atveju GI trakto toksinis poveikis, arterinės hipertenzijos, inkstų ligos paskatinimas, kraujavimo pavojai Geriamasis

Injekcinis

Rektalinis

Cox-2 inhibitoriai Celekoksibas

Valdekoksibas

Efektyvūs mioskeletiniam skausmui ir/ar uždegimo atveju Arterinės hipertenzijos, inkstų ligos paskatinimas, kraujavimo pavojai Geriamasis
Tricikliai antidepresantai Amitriptilinas

Desipraminas

Doksepinas

Imipraminas

Nortriptilinas

Potencialūs lokalūs anestetikai, efektyvus neuropatiniam skausmui, įvairūs veikimo mechanizmai Anticholinerginis,sedacinis poveikiai, kardiovaskulinis toksiškumas, traukulinio slenksčio mažėjimas, titravimo poreikis Geriamasis,

injekcinis (amitriptilinas)

Vietinis (doksepinas)

Netriciklis antidepresantas Venfalaksinas Efektyvus neuropatiniam skausmui Sausumas burnoje, matymo neryškumas,

užkietėję  viduriai,

šlapinimosi sutrikimai

Geriamasis
Vaistai nuo epilepsijos Karbamazepinas

Gabapentinas

Lamotriginas

Okskarbazepinas

Topiramatas

Zonizamidas

Efektyvūs neuropatiniam skausmui, įvairūs mechanizmai Toksiškumas

Monitoravimo būtinybė

Kaštai

Titracijos būtinybė

Geriamasis
Vietinis anestetikas (vietiškai) Lidokainas

Prilokainas

Įvairūs skausmo tipai

Vietinis poveikis

Nėra sisteminio veikimo

Trumpas veikimas Injekcinis

Transderminis

Vietinis anestetikas/sisteminis meksiletinas ------------------ Kaštai

Titracijos būtinybė

Geriamasis
Vaniloidai Kapsaicinas Sąnarių ar neuropatiniam skausmui

Nėra sisteminio poveikio

Vietinis dirginimas

Daugybinės aplikacijos

Deginimas

Diskomfortas

 

Vietinis

 

Visi straipsniai