19-asis Pasaulio Skausmo kongresas: Įspūdžiai ir pamąstymai

19-asis Pasaulio skausmo kongresas vyko 2022 m. rugsėjo 19–23 d. Toronte. Į Kanados Ontario provincijos sostinę susirinko bemaž 4 000 mokslininkų, gydytojų ir kitų sveikatos priežiūros specialistų, iskaitant ir virtualius dalyvius, viso iš 87 šalių. O nuoroda “#IASP2022” iš viso buvo panaudota 5601 kartą ir pasiekė daugiau nei 23,4 mln. lankytojų. Lietuvai pasauliniam kongrese atstovavo Dalia Skorupskienė ir Arūnas Ščiupokas, kurie yra tokių renginių senbuviai, o Lietuvos skausmo draugijos prezidentas nepraleidžia nei vieno Pasaulio skausmo kongreso nuo 1993(!)m. Tad jam šis kongresas jau buvo tryliktasis.

Bendrą kongreso įspūdį šį kartą sunku nusakyti. Vieną vertus, jame neteko išbūti ilgiau nei 24 val. (tokios buvo finansinės galimybės), o kitą – jis realiai vyko po ketverių metų pertraukos (2020 m. kongresas buvo virtualus) ir per tą laiką daug kas pasikeitė, pasaulis išgyveno pandemiją. Ir 19-asis kongresas dar nebuvo “pilnavertis”, jis vyko hibridiniu būdu, tad didžiausio šiurmulio, koks būna įprastai, nebuvo. Bet kongreso “tinklelis” išlaikė standartus, todėl kaip ankstesniais metais, vyko plenarinės sesijos (viso – 7), probleminiai seminarai (69!), kompanijų simpoziumai (3), stendinių pranešimų sesijos (7), veikė gana nemaža kongreso remėjų paroda.

Buvo išlaikyta ir ikikongresinės “atsinaujinimo” kursų (angl.refresher courses) bei praktinių seminarų (angl. Hands-on workshops) tradicija. Tad Tarptautinės skausmo studijų asociacijos (IASP angl.) prezidentės Claudia’os Sommer (Vokietija) ir mokslinio komiteto pirmininko Ian’o Gilron’o (Kanada) paruošta mokslinė kongreso programa išlaikė aukščiausius standartus.

Į Pasaulio skausmo kongresų darbotvarkę pastraisiais metais “įsipaišo” ir pagrindinis skausmo
žurnalas “Pain”, leidžiantis specialų straipsnių ciklą „The Biennial Review of Pain“ (dvimetė skausmo apžvalga). Šiuose straipsniuose apžvelgiami paskutiniai moksliniai tyrimai ir skausmo gydymo praktikos naujienos. Kaip rašoma paskutinio leidinio redakciniame įvade “… COVID-19 pandemija suvienijo mus visus su naujomis bendromis grėsmėmis, iššūkiais ir galimybėmis, kurių precendento per pastarąjį šimtmetį nebuvo. Atsakydami į visa tai, mes, pasaulinės skausmo tyrimų, skausmo valdymo ir skausmo mokymo bendruomenės, pademonstravome atsparumą, susidorojimą ir nepalenkiamą ryžtą toliau tobulinti savo bendrą misiją – gerinti skausmą visame pasaulyje”.

Norėtusi kiek labiau sustoti ties vienu šio leidinio straipsniu, kuris kažkiek siejasi ir naujai paskelbtais integralios skausmo priežiūros metais. Tai M.K. Nicholas straipsnyje “The biopsychosocial model of pain 40 years on: time for a reappraisal?” klausia, ar neatėjo laikas po 40-ies metų pervertinti biopsichosocialinį skausmo modelį? Kaip žinoma, pradinę biopsichosocialinio skausmo modelio versiją pasiūlė stuburo chirurgai J.Loeser (1982 m.) ir G.Waddell (1984 m.) pastebėję, kad chirurginis nugaros skausmo gydymas dažnai neveiksmingas. Todėl jie tvirtino, kad daugumo problemų, su kuriomis susiduria daugelis jų pacientų, negali būti paaiškinama vien stuburo patologija. Netrukus ir psichiatras G.Engel’is paskelbė panašias mintis apie psichikos ligas ir teigė, kad simptomai turėtų būti suvokiami kaip dinamiškos sąveikos rezultatas kartu su psichologiniais, socialiniais ir patofiziologiniais kintamaisiais. Šiandien kiekvienas skausmo medikas yra susipažinęs su vadinamąja „svogūnų modelio“ skausmo schema, aprašyta J.Loeser’io ir G.Waddell’o (1986 m.). Devintajame dešimtmetyje biopsichosocialinis modelis buvo patvirtintas eksperimentinių ir klinikinių tyrimų rezultatais (D.Turk ir H.Flor), o daugelis vėlesnių tyrinėtojų papildė savo tyrimų sąrašą daugybę papildomų procesų. Tačiau diskusijos apie biologinių ir psichosocialinių veiksnių vaidmenį skausmo patirčiai ir poveikiui netilo ir išliko iki šių dienų. Daugelis autorių šiandien aiškina, kad modelis turi didelių trūkumų. Kai kurie autoriai teigia, kad nepaisant jo holistinės sistemos, modelio taikymas dažnai atspindi biomedicinos redukcionistinį požiūrį ir toliau teikia teikia pirmenybę biologiniams skausmo aspektams ir todėl niekuo nesiskiria nuo senosios „proto ir kūno dichotomijos“ (pagal Dekartą). Kai kurie autoriai netgi pasiūlė apversti 3 pagrindinių modelio komponentų tvarką pavadindami jį kaip „sociopsichobiologinius“ arba „sociopsichobiomedicinius“ modelius, kad pateiktų tai, ką jie matė kaip tikslesnę traktuotę, kurioje socialiniai ar aplinkos ir psichologiniai veiksniai (įskaitant prasmę) buvo svarbesni nei tik kaip antraeilė reakcija į biologinius įvykius. Kitas svarbus klausimas yra tai, kad nepaisant aukščiau minėtų diskusijų, biopsichosocialinis modelis jau seniai buvo minimas kaip suteikiantis teorinį pagrindą multimodaliniam ir daugiadisciplininiam skausmo gydymui. Bet ar tai vyksta klinikinėje ir mokslinių tyrimų praktikoje? Deja, daugelio gydymų, kurie apibūdinami kaip pagrįsti biopsichosocialiniu modeliu, tyrimai atskleidė didelius jų turinio ir intervencijų neatitikimus. Įvairių šių tyrimų dizainai labai skiriasi ir tai yra kliūtimi vertinti multimodalinio ir daugiadisciplininio skausmo gydymo veiksmingumą. Todėl vertinti tokių tyrimų rezultatus labai sunku. Kadangi dabar sukanka 40 metų nuo biopsichosocialinio modelio paskelbimo atrodo atėjo laikas iš naujo įvertinti jo poveikį ir naudingumą, nes, nors jis tebėra plačiai pripažintas kaip esminis, praktiškai jo buvimą dažnai sunku įžvelgti. Pastaruoju metu ypač pastebima, jog toliau vyrauja atskiri lėtinio skausmo gydymo būdai, mažai pripažįstama kitų veiksnių įtaka. Nors tokiose plačiai paplitusiose problemose kaip kaip lėtinis nugaros skausmas daugiau negu aišku, kad tai yra sudėtingas, daugialypis klausimas ir kad turime pereiti nuo pernelyg supaprastinto požiūrio į daugiadalykį gydymą. Deja, sudėtingumo jausmas dažnai neleidžia medikams taikyti biopsichosocialinio modelio ir įgyvendinimas yra nuolatinis iššūkis. Manoma, kad kito kelio nėra, kaip tik edukacija visose sveikatos mokslų disciplinose, įskaitant ir magistrantūros bei podiplomines studijas. O keliai ir metodai pagal autorių galėtų būti tokie:

1. Biomedicininiam gydymui išlaikant savo dominavimą beveik visoje sveikatos sistemoje, atsiranda veiksmingų pavyzdžių kaip naujus būdus integruoti taip, kad jie labiau atitiktų biopsichosocialinį požiūrį. Vienas tokių yra vis labiau pripažįstama pacientų skausmo savikontrolė kaip svarbi veiksmingo ilgalaikio skausmo valdymo sudedamoji dalis. Todėl, reikia pradėti derinti biomedicininį gydymą ir skausmo savikontrolės mokymą. Šis darbas būtų labai didelis visuomenės sveikatos švietimo metodas, tikintis, kad bendruomenės supratimas ir lūkesčiai dėl skausmo valdymo ateis.

3. Dabartiniai tyrimai rodo, kad įmanoma nustatyti psichologinius skausmo patirties veiksnius (rizikos veiksnius) tiek ūminio, tiek lėtinio skausmo atvejais, be to, šie rizikos veiksniai daugumoje yra modifikuojami. Šio požiūrio įgyvendinimas kol kas yra nenuoseklus ir išlieka per mažas sveikatos specialistų tikėjimas, kad tai galima padaryti teikiant psichologiškai pagrįstą gydymą. Būtinas skubus švietimas ir mokymas šiuo klausimu.

4. Yra pakankamai įrodymų, kad aplinkos ir socialiniai veiksniai taip pat daro didelę įtaką bendram skausmo gydymo planui Tačiau išlieka realios kliūtys, trukdančios tai įgyvendinti skirtingose amžiaus grupėse bei skirting finansavimo sveikatos sistemose. Naujų žinių apie tai įgyvendinimas gali padėti ir šiuo klausimu.

5. Nors iki šiol daugelis mokslininkų ir gydytojų teikia pirmenybę individualiai praktikai, stiprios IASP tradicijos rodo, kad visų disciplinų gydytojai galėtų dirbti bendradarbiaujant vertinant ir gydant skausmą. Nors yra daug kliūčių, pavyzdžiai rodo kaip galima veiksmingai dirbti keliose srityse, įskaitant ir skausmą. Kitą vertus, taip pat turime ieškoti naujų būdų, kaip išplėsti tarpdisciplininių skausmo valdymo paslaugas. Iššūkiai, su kuriais susiduriame valdant COVID pandemiją ir jos pasekmes suteikia įkvėpimo šiuo klausimu.

6. Tyrimo metodams, kurie naudojami vertinant skausmo gydymą, taip pat reikia daugiau dėmesio. Tradicinis randomizuotų kontoliuojamų tyrimų kaip „aukso standarto“ metodas išliks, tačiau jau dabar tampa aišku, kad yra daug neatidėliotinų klausimų, kuriuos reikia spręsti, kas netinka šiam metodui. Tarp galimų variantų skausmo biopsichologiniams tyrimams yra siūlomi tokie, kaip vieno klinikinio atvejo tyrimai, pragmatiniai bandymai, pakopiniai tyrimo diziainai ir kt.

Kongreso metu teko pabuvo keliose plenarinėse sesijose, išklausyti jau 2020 m. kadenciją baigusio IASP prezidento Lars-Arendt Nielsen (Danija) ataskaitą (2020 m. tai nebuvo padaryta dėl pandemijos), apsilankyti keliuose mano galvai svarbiuose probleminiuose seminaruose. Ties vienu tokių, skirtą nociplastiniam skausmui ( Nociplastic Pain – What Clinicians Need to Understand: Recent Insights, Presentation of New Clinical Criteria and Future Development ), norėtusi kiek sustoti. Seminaro pirmininke ir moderatore buvo prof. E.Kosek iš Švedijos, kuri gerai pažįstama mūsų draugijos viceprezidentei ir yra nociplastinio skausmo, kaip nesenai patvirtintos naujos skausmo terminijos viena iš vedlių, tarp pranešėjų – mums gerai pažįstamas, lankęsis Lietuvoje prof. R.Baron (Vokietija) ir dr. DJ Claw (JAV). Seminare buvo pristatyta IASP nociplastinio skausmo darbo grupės parengti nociplastinio skausmo raumenų ir kaulų sistemoje kriterijai ir vertinimo sistema. Buvo aptarti klasifikavimo, algoritmo principai, įskaitant padidėjusios sensibilizacijos reiškinius ir gretutines ligas. Buvo mokoma, kaip vadovaujantis klinikiniu algoritmu, tirti hipersensibilizaciją, kaip terminais interpretuoti išvadas taip, kad būtų galima atskirti skirtingus skausmo tipus. Kalbėta apie poreikį kurti naujas pacientų, kenčiančių nuo nociplastinio skausmo, fenotipavimo ir stratifikacijos strategijas. Prof. E.Kosek detaliau pristatė nociplastinio skausmo kriterijus ir laipsniavimo sistemą. Pranešime buvo naudojami pacientų pavyzdžiai, ypatingą dėmesį skiriant pacientams, vienu metu pateikiantiems keletą skausmo tipų, kuriuos reikia atskirti, kad būtų užtikrintas teisingas gydymas. Buvo aptarta kaip nociplastinis skausmas “įsipaišo” į naują klasifikaciją TLK-11, skausmo kaip ligos (pirminio skausmo) ir skausmo kaip simptomo (antrinio skausmo) supratimą, aptariant ir mechanizmus, kai nociplastinis skausmas gali būti kaip pakitusi nocicepcija, pvz. autoantikūnų sukelti neuronų jaudrumo, neuroinflammacijos, glijos ląstelių aktyvacijos ir skausmo signal smegenyse moduliavimo sutrikimų pokyčiai. Prof. R.Baron detaliau mokė kaip tirti hipersensibilizuotą pacientą, siekiant nustatyti nociplastinį skausmą. Hipersensibilizacijos fenomenas yra privalomas nociplastinio skausmo diagnozėje. Vadovaudamasis savo didele klinikine patirtimi, prof. R.Baron pristatė klinikinius algoritmus kaip nustatyti statinę ir dinaminę mechaninę alodiniją, taip pat karščio / šalčio alodiniją, bei klinikinę praktiką kaip paprasčiau tirti pacientą, išsiaiškinant skausmo tipus. Dr DL Clauw aptarė gretutinių ligų, kurios irgi yra privalomos nociplastinio skausmo diagnozėje, klinikinę reikšmę. Nociplastinio skausmo būsenos vis labiau teoriškai ir prakriškai suprantamos dėl tokių būsenų kaip kaip fibromialgija, dirgliosios žarnos sindromas, įtampos galvos skausmas ir intersticinis cistitas / šlapimo pūslės skausmo sindromas pažinimo. Kartu su išplitusdiu raumenų ir griaučių skausmu jas lydi nuovargis, atminties ir miego problemos, taip pat padidėjęs jautrumas kitiems jutimo dirgikliams (pvz., regos, klausos).

Pabaigoje Dr DJ Clauw aptarė funkcinius neurovizualinius metodus ir duomenis asmenims, turintiems nociplastinių skausmo būsenų. Seminaro pabaigoje išsivystė gana aštri diskusija tarp pranešėjų ir mums gerai pažįstamo prof. P.Hanson (Švedija/Norvegija), trukusi gal daugiau 15 min. Pastarojo nuomone nociplastinio skausmo terminija, nors ir pripažinta IASP’o dar neišbaigta, nes nociplastiškumo fenomeną mes nustatome kol kas tik vertindami griaučių ir raumenų sistemą bei somatosensorinio testavimo metodais. Nociplastiškumo mechanizmų ir kilmės įrodymų taip pat trūksta, todėl prof. P.Hanson linkęs ir toliau likti prie idiopatinio skausmo terminijos.
Tarptautinis skausmo judėjimas netrukus minės jau pusšimčio jubiliejų, o tris dešimtmečius trunkantis dalyvavimas skausmo kongresuose leidžia pažvelgti į pasaulinę skausmo pažinimo kelionę iš retrospektyvos. Jei amžių sandūros dešimtmetis dar buvo skirtas skausmo mechanizmų galutiniam įtvrtinimui, antrasis jau susikoncentravo ties gilesnė lėtinio skausmo ligos ir jos sindromų analize bei jų pristatymų per skausmo pažinimo metų renginius. Dabar jau esame dešimtmetyje, kai gerai pripažintos skausmo tiesos kažkiek persvarstomos, atsiranda naujų terminų. Galima būti priblokštu dėl pateikiamų duomenų gausos, tų galimybių, kurias mums suteikia mūsų šiuolaikinės technologijos ir novatoriški protai, dirbantys užkulisiuose.

Toronto kongresas vyko hibridiniu būdu. Virtuali programa gali pasiekti platesnę auditoriją – ypač tuos, kurie negali sau leisti keliauti. Tačiau dabar, kai daugelis konferencijų grįžta prie asmeninių susitikimų, ar vis dar prasminga dalyvauti virtualiai? Atsakymas priklauso nuo to, kokie Jūsų siekiai. Saugumas ir komfortas savo mėgstamoje erdvėje – tai svarbiausi virtualaus dalyvavimo privalumai. Tai akivaizdu, ypač tiems žmonėms, kurie nenori skraidyti, gyventi viešbutyje. O jei pandemija ir praeina, vis tiek atsiranda naujų įtampų. Dar vienas virtualaus dalyvavimo privalumas – efektyvus kongreso medžiagos sekimas ir tobulinimosi užrašų sudarymas kompiuteryje, kartais vienu paspaudimu. Bet virtualios sesijos ne visos transliuojamos, svarbi informacija gali praeiti pro šalį. O buvimas kongreso šurmulyje nepakartojamą karmą. Pirmiausia tai asmeninis bendravimas, susitikimai su senai pažįstamais draugais ir pripažintais korifejais, tiesiogiai be jokių išankstinių apribojimų. Tai labai svarbu jaunimui, kuris tik pradeda kopti mokslo pažinimo laiptais. O ir savęs pristatymas stendinių pranešimų metu bent jau karjeros pradžioje…Kas gali būti geriau? Todėl visiems linkiu nepraleisk progos, jei tik gali, dalyvauk pasauliniuose kongresuose!.

20-asis Pasaulio skausmo kongresas vyks 2024 m. Rugpjūčio 5-9 d. Amsterdame, ten pat kur buvo suplanuotas 2020-aisiais, bet nevyko dėl pandemijos. Iki naujų susitikimų!

Doc. Arūnas Ščiupokas,

19-ojo Pasaulio skausmo kongreso dalyvis